Title: Zarządzenie Nr 27/2020 z dnia 19 maja 2020 r.
Subject: w sprawie: zmiany budżetu Gminy Dobrcz na 2020^r.
Author: Dziennik Urzędowy Województwa Kujawsko-Pomorskiego
Last saved by: SP w Starachowicach
Company: Microsoft
Document comments: ZNAKI:8037

wniosek
o wydanie pozwolenia na budowę tymczasowego obiektu budowlanego
(PB-8)
Podstawa prawna: Art. 37a ust. 1 w zw. z ust. 1a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ
Nazwa: STAROSTA STARACHOWICKI
2.1. DANE INWESTORA^1)
Imię i nazwisko lub nazwa: .............................................................................................................................................
Kraj: .................................................................... | Województwo: .................................................................................
Powiat: ................................................................................. | Gmina: .............................................................................
Ulica: ..................................................................................................... | Nr domu: ............. Nr lokalu: ........................
Miejscowość: ....................................................... | Kod pocztowy: ..................... | Poczta: .............................................
Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)^1)
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.
Kraj: .................................................................... | Województwo: .................................................................................
Powiat: ................................................................................. | Gmina: .............................................................................
Ulica: ...................................................................................................... | Nr domu: .................. Nr lokalu: ....................
Miejscowość: ........................................................... | Kod pocztowy: .................... | Poczta: ............................................
Adres skrzynki ePUAP^2): ................................................................................................................................................
3. DANE PEŁNOMOCNIKA^1)
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
pełnomocnik | pełnomocnik do doręczeń
Imię i nazwisko: ................................................................................................................................................................
Kraj: ..................................................................... | Województwo: ..................................................................................
Powiat: ........................................................................... | Gmina: ....................................................................................
Ulica: ............................................................................................... | Nr domu: ..................... Nr lokalu: .......................
Miejscowość: .......................................................... | Kod pocztowy:................ | Poczta: .................................................
Adres skrzynki ePUAP^2): .................................................................................................................................................
Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...............................................................................................................................................

4. INFORMACJE O ZGŁOSZENIU
Rodzaj i zakres robót objętych zgłoszeniem: ...................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Data złożenia zgłoszenia: .................................................................................................................................................
5. TERMIN ROZPOCZĘCIA ROBÓT OKREŚLONYCH W ZGŁOSZENIU
...........................................................................................................................................................................................
6. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROBÓT BUDOWLANYCH)^1)
Województwo: ŚWIĘTOKRZYSKIE
Powiat: STARACHOWICKI | Gmina: ...................................................................................
Ulica: ............................................................................................... | Nr domu: .............................................................
Miejscowość: ................................................................................ | Kod pocztowy: ........................................................
Identyfikator działki ewidencyjnej^3): ...............................................................................................................................
7. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ
Wyrażam zgodę | Nie wyrażam zgody
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).
8. ZAŁĄCZNIKI
Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
Projekt zagospodarowania działki lub terenu oraz projekt architektoniczno-budowlany (w postaci papierowej w 3 egzemplarzach albo w postaci elektronicznej).
Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym^4).
Inne (wymagane przepisami prawa):
...................................................................................................................................................................................
9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.
..........................................................................................................................................................................................
^1)	W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
^2)	Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
^3)	W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.
^4)	Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu..