Author: Dorota
Last saved by: SP w Starachowicach
Company: Microsoft
Document comments: ZNAKI:6645

WNIOSEK

o przeniesienie decyzji o pozwoleniu na budowę
(PB-9)

Podstawa prawna: Art. 40 ust. 1 w zw. z ust. 5 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r.
poz. 1333, z późn. zm.).

1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ
Nazwa: STAROSTA STARACHOWICKI
2.1. DANE NOWEGO INWESTORA^1)

Imię i nazwisko lub nazwa: .............................................................................................................................
Kraj: ....................................................	Województwo: 	.................................................................................
Powiat: ......................................................................	Gmina: ....................................................................
Ulica: ............................................................................................. Nr domu: ........... Nr lokalu: ...................
Miejscowość: ......................................... Kod pocztowy: ............................ Poczta: .....................................
Email (nieobowiązkowo): ...............................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...............................................................................................................................

2.2. DANE NOWEGO INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)^1)

Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji nowego inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.
Kraj: .................................................. Województwo: .....................................................................................
Powiat: ................................................................. Gmina: ..............................................................................
Ulica: .................................................................................... Nr domu: .................. Nr lokalu: ......................
Miejscowość: .......................................... Kod pocztowy: ...................... Poczta: ...........................................
Adres skrzynki ePUAP^2): .................................................................................................................................

3. DANE PEŁNOMOCNIKA / PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ^1)

Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
☐ pełnomocnik	☐ pełnomocnik do doręczeń
Imię i nazwisko: ..............................................................................................................................................
Kraj: ............................................................... Województwo: .......................................................................
Powiat: ................................................................................ Gmina: ...............................................................
Ulica: ................................................................................................ Nr domu: .................. Nr lokalu: ..........
Miejscowość: ..................................................... Kod pocztowy:	 ....................... Poczta: ...............................

Adres skrzynki ePUAP^2): .................................................................................................................................
Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................

4. DANE DOTYCHCZASOWEGO INWESTORA^1)
Imię i nazwisko lub nazwa: ..............................................................................................................................
5. INFORMACJE O DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ

Data wydania: ..................................................................... Nr decyzji: ..........................................................
Znak sprawy: ................................................................................................................................................
Nazwa zamierzenia budowlanego objętego decyzją: ......................................................................................
...........................................................................................................................................................................

6. OŚWIADCZENIE NOWEGO INWESTORA
Przyjmuję na siebie warunki zawarte w decyzji, o której mowa w pkt 5.
7. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ

☐ Wyrażam zgodę	☐ Nie wyrażam zgody
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej
w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną
(Dz. U. z 2020 r. poz. 344).

8. ZAŁĄCZNIKI

☐	Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
☐	Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r.
o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli nowy inwestor działa przez
pełnomocnika.
☐	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy
z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
☐	Zgoda dotychczasowego inwestora, na rzecz którego decyzja została wydana^3).

9. PODPIS NOWEGO INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU

Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.
...........................................................................................................................................................................
___________________________
^1)	W przypadku większej liczby inwestorów lub pełnomocników dane kolejnych inwestorów lub pełnomocników dodaje się w formularzu
albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
^2)	Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą
środków komunikacji elektronicznej.
^3)	Zgoda dotychczasowego inwestora nie jest wymagana, jeżeli własność nieruchomości lub uprawnienia wynikające z użytkowania
wieczystego dotyczącego nieruchomości, objęte decyzją o pozwoleniu na budowę po wydaniu tego pozwolenia przeszły z dotychczasowego
inwestora na nowego inwestora wnioskującego o przeniesienie pozwolenia na budowę.